радиокоагуляция шейки матки осложнения

В настоящее время одной из актуальных в акушерстве и гинекологии является проблема реализации репродуктивной функции у женщин после применения инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN). В последние годы наблюдается негативная тенденция к увеличению заболеваемости раком шейки матки у молодых женщин. Поэтому актуальными вопросами являются не только ранняя диагностика CIN шейки матки, но и проведение своевременного органосохраняющего лечения. Адекватным лечением преинвазивной карциномы (тяжелой дисплазии) шейки матки у женщин репродуктивного возраста согласно современным представлениям является конизация шейки матки одновременная диагностическая и терапевтическая процедура 4.Не менее важным является вопрос о возникновении рецидивов во время беременности и после родов у женщин, перенесших инвазивные методы лечения предрака шейки матки 1, 5. Число случаев наступления беременности после инвазивных методов лечения патологии шейки матки колеблется, по данным различных авторов, от 15,9 до 36,7% 2, 5.В литературе имеются разноречивые мнения о течении беременности и родов после деструктивных и инвазивных методов лечения. Так, по данным M. Кasum 8, число срочных родов у пациенток после конусовидной эксцизии шейки матки составляет 66,2%, преждевременных 14,7%, спонтанных абортов 19,1%. По данным С.В. Булгаковой 2, число случаев самопроизвольного прерывания беременности у пациенток после ампутации шейки матки составило 20,3%, искусственного прерывания 34,4%, оперативные роды 14,1% и роды через естественные родовые пути 29,6%. В связи с этим целью данного исследования явилось изучение особенностей течения беременности и родов у пациенток после применения инвазивных методов лечения CIN шейки матки.Материал и методыПроведен анализ течения беременности и родов у 50Pбеременных после инвазивных методов лечения CIN. Среди них у 22 (44%) беременных в анамнезе отмечалась цервикальная интраэпителиальная неоплазия II (CIN II), что соответствует средней степени дисплазии, 10 (20%) пациенткам была произведена диатермокоагуляция (ДЭК) и 12 (24%) радиокоагуляция. У 28 (56%) пациенток была диагностирована цервикальная интраэпителиальная неоплазия III (CIN III), включающая тяжелую дисплазию у 20 (71,4%) и рак in situ у 8 (28,6%). Из них 21 (42%) пациентке была произведена конизация шейки матки и 7P(14%)P ампутация шейки матки (рис. 1).Рисунок 1. Методы лечения больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями.Всем беременным проводилось комплексное обследование: общеклиническое, микроскопическое, бактерио]логическое исследования, выявление возбудителей урогенитальных инфекций, включая вирус папилломы человека (ВПЧ) и его высокоонкогенные штаммы методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса. Ультразвуковое исследование, включающее цветовое допплеровское картирование шейки матки с определением индекса резистентности (ИР), проводилось с применением трансвагинального датчика с частотой 5 7 МГц на аппарате Aspen.Результаты и обсуждениеСредний возраст обследуемых пациенток с CIN II в анамнезе составил 26,5a3,2 года и с CIN III 30,2a4,5 года. При анализе репродуктивной функции было выявлено, что данная беременность была первой у 4 (18,2%) беременных с CIN II и лишь у 3 (10,7%) пациенток с CIN III. У 18 (36,0%) женщин в анамнезе имелись самопроизвольные аборты. У 2 пациенток с CIN III беременность наступила после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Первые роды предстояли 17 (34,0%) беременным. Промежуток времени, прошедший после применения инвазивных методов лечения CIN до наступления настоящей беременности, составлял от 2 до 6 лет.Учитывая этиологическую роль папилломавирусной инфекции (ПВИ) в развитии предрака и рака шейки матки 1, 3, 7, 9, всем пациенткам на этапе лечения CIN проводили обследование с целью выявления ВПЧ. Интересным представляется факт обнаружения ВПЧ высокого риска развития рака шейки матки (16-го, 18-го, 31-го, 33-го типов) до беременности у всех пациенток с CIN III и у 20 (90,9%) пациенток с CIN II. В связи с наличием ВПЧ все пациентки до применения инвазивных методов лечения и после него получали противовирусную и иммунокорригирующую терапию (виферон, изопринозин, панавир, ликопид и др.).Анализ частоты развития осложнений беременности у обследованных беременных представлен в табл. 1, 2.Таблица 1. Осложнения в I и II триместрах беременности у пациенток после применения инвазивных методов лечения CIN шейки маткиТаблица 2. Осложнения в III триместре беременности (n=50) у обследованных пациентокОсновными жалобами беременных в I и II триместрах были ноющие и тянущие боли внизу живота, обильные выделения, тошнота, слабость. Обращало внимание отсутствие жалоб только у 12 (24,0%) обследованных беременных. В I триместре беременности наиболее частыми осложнениями являлись угроза прерывания (74,0%) с ранних сроков, ранний токсикоз (28,0%), анемия (18,0%), кольпит (38,0%) бактериальный вагиноз (58,0%). Во IIPтриместре беременности наблюдалась высокая частота угрозы прерывания беременности преимущественно у пациенток после конизации и ампутации шейки матки. Достаточно часто выявлялись диффузное утолщение плаценты (24,0%) и нарушение адекватной продукции околоплодных вод (8,0%), что являлось косвенным признаком нарушения функции фетоплацентарного комплекса. Однако выраженные признаки внутриутробного страдания плода были выявлены лишь у одной беременной с дихориальной диамниотической двойней. Одной из причин сохраняющейся угрозы прерывания беременности была истмико-цервикальная недостаточность (36,0%), которая наблюдалась у всех пациенток после ампутации шейки матки, при этом влагалищная порция шейки матки практически отсутствовала, а также у 9 пациенток после конизации шейки матки и у 2 пациенток после диатермо- и радиокоагуляции. Доминирующим осложнением в III триместре беременности была угроза преждевременных родов (64,0%), большим оставалось число случаев анемии (22,0%) и гестоза (14,0%). Признаки внутриутробного страдания плода и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) выявлены у 19 (38,0%) беременных, синдром задержки роста плода у 3 (6,0%), косвенные признаки дисфункции фетоплацентарного комплекса (маловодие, многоводие) у 5 (10,0%). Антенатальная гибель плода диагностирована у одной пациентки, перенесшей ампутацию шейки матки, после экстракорпорального оплодотворения с дихориальной диамниотической двойней.Бактериологическое исследование содержимого влагалища и ПЦР-анализ соскобов из цервикального канала позволили выявить практически у всех беременных нарушение микробиоценоза влагалища, а также большое число возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (рис. 2): ВПЧ (42,0%), ВПГ (34,0%), ЦМВ (26,0%), уреаплазмы (22,0%), микоплазмы (12,0%), хламидии (8,0%), гарднереллы (32,0%), кандиды (38,0%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлялась лишь у 10,0% пациенток. Рисунок 2. Состав микрофлоры влагалища и цервикального канала у обследованных пациенток.Интересным представляется вопрос выявления ВПЧ (42,0%) у беременных после инвазивных методов лечения CIN. Несмотря на проводимое ранее инвазивное лечение, в том числе хирургическое, нами выявлена высокая инфицированность беременных ВПЧ.При осмотре шейки матки при помощи зеркал было обнаружено, что только у 12 (24,0%) беременных (преимущественно после применения радиоволнового метода лечения) отсутствовали патологические визуальные изменения шейки матки. Гипертрофия шейки матки наблюдалась у 3 (6,0%) беременных, рубцовая деформация шейки матки у 32 (64,0%), деформация шейки матки вследствие разрывов в родах у 4 (8,0%), эктропион у 6 (12,0%), отсутствие влагалищной порции шейки матки (после ампутации шейки матки) у 7 (14,0%).Расширенная кольпоскопия позволила выявить специ]фические особенности шейки матки у всех беременных после применения инвазивных методов лечения. У большинства пациенток кольпоскопическая картина была неудовлетворительной: рубцовая деформация шейки матки определялась у 39 (78,0%) пациенток, зона трансформации у 14 (28,0%), невозможность визуализации границы между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием у 31 (62,0%), рубцовые изменения в виде радиальной исчерченности и белых пятен у 19 (38,0%), трудности интерпретации пробы Шиллера у 31 (62,0%), воспалительные изменения у 32 (64,0%), очаги децидуоза у 19 (38,0%). Характерной особенностью появления децидуоза у пациенток после применения инвазивных методов лечения является наличие множественных очагов, локализующихся в области предполагаемого края коагуляции. Кровоточивость при осмотре была выявлена у 5 (10,0%). Только у 8 (16,0%) беременных отсутствовали патологические изменения шейки матки.Таким образом, практически все инвазивные методы, используемые для лечения заболеваний шейки матки, обусловливают ее патологические изменения, затрудняющие впоследствии оценку ее состояния. Учитывая высокую частоту развития гестационных осложнений, считаем, что наиболее щадящим методом лечения заболеваний шейки матки является радиохирургический, так как после него реже всего выявлялись патологические изменения на шейке матки.При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса выявлено преобладание мазков II типа по Папаниколау (РАР) 46 (86%) и у 2 (4,0%) пациенток определялись мазки III типа по Папаниколау. Мазки I типа (РАР I) не определялись ни у одной пациентки.Цилиндрический эпителий в мазках отсутствовал у 22 (44,0%) пациенток, койлоциты наблюдались у 2 (4,0%) пациенток, гипер-, паракератоз у 16 (32%).Несмотря на радикальное лечение и строгое последующее наблюдение, число рецидивов CIN составило 4,0%. Они преимущественно являлись продолжением папилломавирусной инфекции и встречались у пациенток после диатермокоагуляции. У 19 (38,0%) беременных в отсутствие кольпоскопических признаков ПВИ и цитологических изменений было диагностировано бессимптомное носительство ВПЧ.Принципы лечения. Для профилактики и⊘или лечения угрозы невынашивания беременные получали спазмолитические средства (но-шпа, магния лактата дигидрат 470Pмг, пиридоксин гидрохлорид 5 мг, ректальные свечи с папаверином), седативные препараты (настойка валерианы, пустырника) и витамины (витамин Е, фолиевая кислота) 6. Прогестероновая недостаточность компенсировалась приемом утрожестана (по 100 мг 2 3 раза в сутки) с 5 6-й недели беременности. В случаях гиперандрогении пациентки получали дексаметазон в индивидуально подобранных дозах под контролем анализа мочи на 17-КС.Для профилактики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности назначали прием метаболитов, адаптогенов (витамины группы В, фолиевая кислота, липоевая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза, витамин Е, энзимотерапия, дипиридамол). Следует отметить, что для профилактики и⊘или лечения угрозы прерывания беременности с 16-й недели гестации (помимо описанных средств) назначались токолитические препараты β-миметики, которые беременные принимали перорально (5 мг 4 6 раз в день) или получали внутривенно капельно в дозе 0,5 мг в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Для предотвращения побочного эффекта в виде тахикардии назначали β-адреноблокаторы; β-миметики не применялись у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, тиреотоксикозом.Профилактика или лечение плацентарной недостаточности во II триместре беременности осуществлялось с помощью описанных комплексов метаболитов и адаптогенов. При выявлении признаков нарушения маточно-плацентарного кровообращения проводили инфузионную терапию препаратами, улучшающими микроциркуляцию и реологические свойства крови: пентоксифиллин, ксантинола никотинат или дипиридамол 4 5 мл в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или декстрана (средн. мол. масса 30 000 40 000) внутривенно капельно). Для улучшения обменных процессов в плаценте применялся экстракт листьев артишока по 1 2 таблетки в день, фосфолипиды по 5 мл в 200 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, гемодериват депротеинизированный крови телят по 5 мл в 200 250 мл 5% раствора глюкозы, гексобендина дигидрохлорид 20 мг, этамиван 50 мг, этофиллин 60 мг по 2 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Продолжительность лечения была индивидуальной, в среднем 5 7 инфузий на курс. Во II триместре проводилось лечение урогенитальной инфекции у пациенток при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и угрозы прерывания после 12 нед гестации. С этой целью применялись антибиотики широкого спектра действия (спирамицин по 3Pмлн ЕД 3 раза в день или джозамицин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) в сочетании с антимикотическими препаратами (нистатин 1000 ЕД в сутки) и эубиотиками (лактобактерин в свечах, бифидумбактерин в свечах или перорально 5 доз ежедневно). Со второй половины гестации проводилась интерферонотерапия рекомбинантным человеческим α2-интерфероном по 500 тыс. ЕД 2 раза в сутки ректально в течение 10 дней.Санация влагалища проводилась с применением местной комбинированной терапии препаратом, содержащим неомицина сульфат 100 мг, нистатин 100 000 МЕ, преднизолон 3 мг, тернидазол 200 мг, который рекомендован со II III триместра беременности. Этот препарат оказывает широкое антимикробное действие, антиаллергическое действие, положительно воздействует на слизистую оболочку влагалища, не подавляя сапрофитную микрофлору, препятствует развитию кандидоза. Местное применение этого препарата создает его высокую концентрацию непосредственно во влагалище и экзоцервиксе, быстро действует, при этом отсутствуют системные эффекты.Несмот

Изучено течение беременности и родов у 50 женщин, перенесших лечение инвазивными методами (диатермокоагуляция, радиокоагуляция, электроконизация, ножевая ампутация) цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Установлено, что основной проблемой ведения беременности после применения инвазивных методов лечения предраковых заболеваний шейки матки является угроза невынашивания беременности. Показаниями к кесареву сечению являются состояния после конизации и ножевой ампутации шейки матки. Возникновение функциональной недостаточности внутреннего зева, отсутствие влагалищной порции шейки матки создают условия для восходящего инфицирования.

М. В. Капустина 

Л. И. Титченко 

Н. В. Зароченцева 

Течение беременности и родов после применения инвазивных методов лечения больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями

Издательство «Медиа Сфера»